Bulletin de soutien et/ou d'adhésion

Association de soutien au Haut Karabagh, 
 10, rue Degas
 75016 PARIS

Adhésion à l'association Membre actif  € 75
Membre bienfaiteur € 770
Don  (> €77)
Aide ponctuelle à l'Association

Je verse à titre d'aide ponctuelle à l'Association la somme de :

Nom

Prénom

Adresse

Téléphone

e.mail